Protokoll zur Veranstaltung am 12.02.24 zum Thema: „NAFLD und Diabetes“

Zu Anfang erklärte Hr. Dr. Hofmann, dass gerade bei (übergewichtigen) Typ 2 -Diabetikern das Thema „nicht alkoholische Fettleber“ in den Fokus rückt. Aber auch übergewichtigen Typ 1- Diabetiker können von dieser Erkrankung eingeholt werden. Unser modernes bequemes Leben, dass durch viel Sitzen, wenig Bewegung und manch ungesunder Ernährungsweise geprägt ist, verursacht eine solche Erkrankung. Der Typ 2-Diabetes entsteht oft durch Übergewicht, wenig Bewegung und falsche Ernährung und so begleitet den Typ 2- Diabetiker auch öfter die Diagnose „Nicht alkoholische Fettleber“.

Das Spektrum dieser Erkrankung überschreibt vier verschieden Phasen:

1. nicht alkoholische Fettleber NAFL: 5% Fettanteil der Hepatozyten, diese  sind für die Stoffwechselfunktionen der Leber verantwortlich.
2. nicht alkoholische Fettleberhepatitis NASH: Fettleber mit Entzündung und Zerstörung der Hepatozyten ohne Fibrose (Verhärtung) „F0
3. Fibrose in Folge von NASH: fortschreitende Fibrose F1 – F4
4. Leberzirrhose: a) kompensierte Fibrose: Leber kann ihre zentralen Stoffwechselfunktion noch einigermaßen aufrechterhalten,
   b) dekompensierte Fibrose: Leberinsuffizienz

Die Mehrheit der NAFLD-Patienten hat „nur“ eine NAFL.

Gerade beim Diabetes, hauptsächlich beim Typ 2-Diabetes, spricht man vom Metabolischen Syndrom, das auch eine Ausprägung auf die Leber hat. Die Wahrscheinlichkeit einer Fibrose sind gegeben bei:

• Alter zwischen 45 und 55 Jahren
• BMI größer als 30-32
• Arterieller Bluthochdruck
• Reduzierte vitale Hepatozyten

Weitere Komorbiditäten sind auch z. B.:

• Niereninsuffizienz
• Fehlende Schilddrüsenhormone
• Polyzystische Ovarialsyndrom bei übergewichtigen Frauen
• Starke Atemaussetzer beim Schlaf ( Schlafapnoe)
• Depression/ Angststörungen
• Mangelnde Funktion der Hypophysenvorderlappen
• Gestörte Spermienproduktion
• Schuppenflechte

Danach erklärte Hr. Dr. Hofmann eine Reihe von Lebererkrankungen, unabhängig von der Ursache der Erkrankung und nannte nebenbei den neuen Namen der NAFLD=> MASLD:

Steatotische (Oberbegriff) Lebererkrankung:
Metabolische Dysfunktion in Verbindung mit einer steatotischen Lebererkrankung:

• großer Taillenumfang
• Bluthochdruck
• Hohe Nüchternglukosewerte
• Insulinresistenz
• Fettstoffwechselstörung

Metabolische Dysfunktion in Verbindung mit einer Steatohepatitis:

=> Leberentzündung aufgrund einer Leberverfettung

Auch den Genuss von Alkohol muss man überdenken:
Es ist allen klar, dass der erhöhte Konsum von Alkohol schädlich für unsere Leber ist:
Bei Frauen und Männer sind die Grenzen unterschiedlich:
Der tägliche Konsum bei Frauen sollte nicht mehr als 10 g puren Alkohols pro Tag und bei Männern nicht mehr als 20 g puren Alkohols pro Tag bei einer „gesunden Leber“ betragen. Dazu gab es eine Reihe von Beispielen aus dem Alltag.

Wenn man mehr Alkohol pro Tag zu sich nimmt, kann auch eine Lebererkrankung durch Alkoholkonsum entstehen.

Natürlich können auch spezielle Gründe die Ursache für eine Lebererkrankung sein:

• genetische Ursachen
• Medikamentöse Ursachen
• Weitere ungeklärte Gründe

Hr. Dr. Hofmann erklärte im Anschluss die verschiedenen modernen Diagnostikwege zur Erkennung einer Steatose oder Fibrose. Man braucht dafür heute nicht mehr unbedingt eine Biopsie, sondern kann anhand von bestimmten Parametern und nichtinvasiven Untersuchungen schon vieles feststellen.

Eine gibt eine relativ neue Untersuchungsmethode, die transiente Elastographie (Fibrose Messung), mit der der Anteil an Bindegewebe in der Leber festgestellt werden kann. Leider ist diese Methode noch sehr teuer in der Anschaffung, aber sie ist sehr schnell und nichtinvasiv durchzuführen. Die Kosten dieser Methode werden noch nicht von der Krankenkasse bezahlt.

Bemerkenswert für mich war, dass es in Deutschland ein NAFLD-Register gibt. Es heißt, dass die NAFLD die am weitesten verbreitete Lebererkrankung in den Industrieländern ist.

Hier eine Statistik aus den Unterlagen von Hr. Dr. Hofmann:

Ergebnisse – Begleiterkrankungen und Begleitmedikationen

Abkürzungen: KHK, koronare Herzkrankheit; Bariatr. OP, Bariatrische Operation; FIB-4, Fibrose-4-Index; GLP1-RA, Glucagon-like Peptid 1-Rezeptoragonisten; HCL, Hypercholesterinämie (≘ Einnahme von Statinen); HTG, Hypertriglyceridämie (Gesamtcholesterin >150mg/dl); SGLT2-I, Sodium dependent glucose co-transporter-Hemmer; T2DM, Typ-2 Diabetes mellitus.

Im Weiteren beschreibt Hr. Dr. Hofmann die wichtige Arbeitsteilung der Ärzte beim sog. Fallmanagement:

Der Hausarzt bzw. der Diabetologe hat zunächst die Aufgabe Risikopatienten zu identifizieren. Ihre Aufgabe ist es auch, dem Patienten eine Art Lebensstilberatung zu vermitteln sowie entsprechende Untersuchungen durchzuführen.

Ganz wichtig ist bei übergewichtigen Patienten ist der Gewichtsverlust, dies wird immer wieder erwähnt. Dabei spielt die sog. Mediterrane Ernährung eine wichtige Rolle. Dadurch können die ersten Leberprobleme zurückgeführt werden.

Zur weiteren Abklärung größerer Probleme sollten dann Internisten oder Gastroenterologen oder sogar Leberspezialisten einbezogen werden.

Es ist nicht leicht, Gewicht zu verlieren, dieser Punkt spielt eine sehr große Rolle bei der Vermeidung bzw. Heilung der NAFLD. So kamen auch solche Maßnahmen wie Magenverkleinerungen usw. zur Sprache.

Ein weiterer großer Block ist das Thema „Medikamentöse Intervention“.

Ich werde nur auf die Medikamente eingehen, die wir im Diabetes-Bereich auch kennen: GLP 1, SGLT 2, PPAR

Auf einer Folie kann man erkennen, dass der GLP 1 Receptor Agonist „Semaglutid“ und der PPAR -Agonist zur Reduktion der NAFLD beitragen kann.

Das Semaglutid „Ozempic oder Wegovy“ sowie das Tirzepatid Mounjaro haben auch eine hilfreiche Auswirkung auf die Leber. Für bestimmte Diabetesfälle kann Ozempic bzw. Mounjaro verordnet werden. Übergewichtige Patienten ohne Diabetes müssen diese Medikamente selbst zahlen.

Die NAFLD-Therapieempfehlung für Diabetiker Typ 2 mit einer NAFLD/ NASH ohne Zirrhose lautet (F0-F3):

• GLP 1-Agonisten z. B. Liraglutid oder Semaglutid
• SGLT 2 Inhibitoren: Empagliflozin oder Dapagliflozin
• Pioglitazon

Die NAFLD-Therapieempfehlung für Diabetiker Typ 2 mit einer NAFLD/ NASH kompensierte Zirrhose lautet (F4): Metformin

Damit kommt Hr. Dr. Hofmann zur Zusammenfassung des Themas „Nicht alkoholische Fettleber und Diabetes“

1. NAFLD gewinnt zunehmend an Stellenwert in der Hepatologischen Versorgung
2. Fib-4 Index als wichtigster Score bei der Implementierung diagnostischer Pfade
3. Mediterrane Diät anstatt der Interventionelle Diäten
4. Statine und Metformin schon heute wichtige Krankheitsmodulatoren
5. Welche Rolle spielen die verschiedenen Substanzklassen?
6. GLP-1 und SGLT2 bekanntes pleiotrophes Profil bei T2DM
7. aktuell einzelne Phase III NASH Studie mit positiven Ergebnissen

Mein eigenes Fazit aus diesem Vortrag ist:

Auch der Typ1-Diabetiker kann auch eine „nicht-alkoholischer Fettleber-Erkrankung“ bekommen. Wenn der Typ 1-Diabetiker zur Erhaltung eines guten Blutzuckerwertes sehr viel Insulin zu spritzt und nicht auf kohlehydratarme/ fettarme Kost achtet bzw. nicht die mediterrane Kost anwendet und sich zu wenig bewegt, kann er auch an einer NAFLD erkranken.