Aufnahmeantrag Diabetiker Bund Berlin e. V.

SEPA Lastschriftmandat mit späterer Mitteilung der Mandatsreferenz

Gläubigeridentifikationsnummer: DE70ZZZ00000899257 Mandatsreferenz: WIRD SEPARAT MITGETEILT

SEPA Lastschriftmandat Ich ermächtige den Diabetiker Bund Berlin e.V. Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Diabetiker Berlin e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis:Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Vorname und Nachname des Kontoinhabers*

Vorname Nachname

Anschrift*

Anschrift Anschrift Zusatz Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land

Kreditinstitut*

BIC

IBAN*

Datenschutzerklärung*

Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.

Mit Ihrer Unterschrift unter den Aufnahmeantrag stimmen Sie der Speicherung Ihrer personenbezogenen Daten durch den Diabetiker Berlin e. V. zu. Der Diabetiker Bund Berlin e. V. ist zur Nutzung der Daten im Rahmen der Vereinstätigkeit berechtigt. Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben und durch geeignete technische und organisatorische Maßnahmen vor der Kenntnisnahme unbefugter Dritter geschützt.

Berlin, den*

Unterschrift*

Phone

Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.

Aufnahmeantrag

Aufnahmeantrag in den Diabetiker Bund Berlin e. V.

Schritt 1 von 2