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Aufnahmeantrag
Aufnahmeantrag in den Diabetiker Bund Berlin e. V.
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Mitgliedsbeitrag 42,00 €/Jahr
(Abbuchung jährlich)
Familienmitgliedschaft Mitgliedsbeitrag 59,00 €/Jahr
(Abbuchung jährlich)
Sozial-, Jugend- und Kinderbeitrag 25,00 €/Jahr
(Abbuchung jährlich)
Nachweis der Berechtigung jährlich im Januar eines Jahres!
(bei Minderjährigen wird das Kind als Mitglied aufgenommen)
Meine Mitgliedschaft soll an folgendem Datum beginnen:
*
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Im Rahmen der Mitgliedschaft erhalten Sie monatlich die Mitgliederzeitschrift
Diabetis Journal
ohne Zusatzkosten.
Bitte auswählen:
Ich habe Typ-1 Diabetes
Ich komme mit Diät aus
Ich trage eine Insulinpumpe
Ich habe Typ-2-Diabetes
Ich nehmen Tabletten
Ich spritze Insulin
Ich bin an einer aktivien Mitarbeit im Diabetiker Bund Berlin e. V. interessiert.
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Nachname
Straße
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PLZ
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Ort
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Handy
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E-Mail
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Beruf
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Geburtsdatum
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TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Diabetes seit:
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Senden Sie mir bitte das Formular "Beratungsanfrage für Versicherungsmöglichkeiten".
SEPA Lastschriftmandat mit späterer Mitteilung der Mandatsreferenz
Gläubigeridentifikationsnummer: DE70ZZZ00000899257 Mandatsreferenz: WIRD SEPARAT MITGETEILT
SEPA Lastschriftmandat
Ich ermächtige den Diabetiker Bund Berlin e.V. Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Diabetiker Berlin e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis:
Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Vorname und Nachname des Kontoinhabers
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Vorname
Nachname
Anschrift
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Anschrift
Anschrift Zusatz
Ort
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PLZ
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Amerikanisch-Samoa
Amerikanische Jungferninseln
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktis
Antigua und Barbuda
Argentinien
Armenien
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Aserbaidschan
Australien
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belgien
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Benin
Bermuda
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Bolivien
Bosnien und Herzegowina
Botswana
Bouvetinsel
Brasilien
Britische Jungferninseln
Britisches Territorium im Indischen Ozean
Brunei Darussalam
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Caymen Inseln
Chile
China
Cookinseln
Costa Rica
Curaçao
Côte d'Ivoire
Demokratische Volksrepublik Laos
Deutschland
Djibouti
Dominica
Dominikanische Republik
Dänemark
Ecuador
El Salvador
Eritrea
Estland
Eswatini
Falklandinseln
Fidschi
Finnland
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Französisch-Polynesien
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Gambia
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Guam
Guatemala
Guernsey
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Guinea-Bissau
Guyana
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